הפעילויות והטיפולים שאותם אנו מבצעים במרכז אמא אדמה, לרבות שיעורי יוגה, טיפולי שיאצו, עיסויים וטיפולי רפואה אלטרנטיבית אחרים, אינם נחשבים לפעילות פיזית מאומצת, קל וחומר כאשר מדובר בשיעורי יוגה או טיפולים בהריון או לאחר לידה. עם זאת, גם לפני ביצוע פעילות מתונה, יש להיבדק ע"י רופא ולקבל את אישורו כי מצבך הבריאותי מאפשר את השתתפותך בשיעורי היוגה ו/או הטיפולים המבוקשים על ידך.
בחתימתך על הצהרת בריאות זו, הנך מאשרת כי נבדקת ע"י רופא שאישר את השתתפותך בשיעורי היוגה או הטיפולים וכי את מודעת לכך שכל מידע, ייעוץ והכוונה הניתנים במסגרת שעורי היוגה או הטיפולים האלטרנטיביים, אינם מהווים תחליף לטיפול רפואי ו/או התייעצות עם גורם רפואי מוסמך וכי אין בכוונתך להפסיק טיפול תרופתי או טיפול רפואי אחר, ללא התייעצות עם רופא.
שם מלא: _________________________________ מס' ת. ז. __________________
כתובת: _____________________________________________________________
תאריך לידה: _____________________________ מין: ז / נ
שם המוסד הרפואי (קופ"ח): _____________________ סניף: ____________________
שם הרופא המטפל: ____________________________________________________
הנני מאשרת שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי מידערלוונטי.
הנני מתחייבת לעדכן את המורה ליוגה או את המטפל/ת בכל שינוי במצביהבריאותי ובכל תחושת כאב ואי נוחות אשר אני חווה במהלך ביצוע תרגילי היוגה אוהטיפול וגם לאחריהם.
תאריך ____________________ חתימה ________________________________
הנך מתבקשת להדפיס את השאלון, למלאאותו, לחתום עליו ולמסור אותו למורה ליוגה או למטפל/ת לפני השיעור או הטיפולהראשון. תודה על שיתוף הפעולה!
|
האם את חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך בעיה בריאותית כלשהי? פרטי
______________________________________________________________________
|
כן
|
לא
|
|
______________________________________________________________________
האם קבלת בשנה האחרונה או שהינך מקבלת כעת טיפול רפואי או תרופות כלשהן? פרטי
______________________________________________________________________
|
כן
|
לא
|
|
______________________________________________________________________
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, בעיות גב / צוואר, פריצת דיסק, סאיטיקה, ספונדיליטיס, לומבגו, אישיאס וכד? פרטי
_______________________________________________________________________
|
כן
|
לא
|
|
______________________________________________________________________
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות לב וכלי דם מהסוג כלשהוא: התקף לב, אוטם, יתר לחץ דם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, ורידים מורחבים וכד? פרטי
_______________________________________________________________________
|
כן
|
לא
|
|
______________________________________________________________________
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות מערכת העצבים והמוח, אירוע מוחי, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה? פרטי
_______________________________________________________________________
|
כן
|
לא
|
|
_______________________________________________________________________
האם סבלת בעבר או הינך סובל מבעיות בריאותיות אחרות אשר לא פורטו לעיל? פרטי
_______________________________________________________________________
|
כן
|
לא
|
|
______________________________________________________________________
האם את בהריון? אם כן, באיזה שבוע הריון ________________________
את אחרי לידה? באיזה תאריך ילדת ____________________________
|
כן
|
לא
|
שאלון רפואי
(כיוון שרוב המתאמנות / מטופלות שלנו הן נשים, השאלון מנוסח בלשון נקבה, אולם הוא מיועד גם לגברים)
|
האם את חולה כעת במחלה כלשהיא או שידוע לך שיש לך בעיה בריאותית כלשהי? פרטי:
|
כן |
לא |
|
האם קבלת בשנה האחרונה או שהינך מקבלת כעת טיפול רפואי או תרופות כלשהן? פרטי:
|
כן |
לא |
|
האם סבלת בעבר או הינך סובלת ממחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, בעיות גב / צוואר, פריצת דיסק, סאיטיקה, ספונדיליטיס, לומבגו, אישיאס וכד? פרטי:
|
כן |
לא |
|
האם סבלת בעבר או הינך סובל ממחלות לב וכלי דם מהסוג כלשהוא: התקף לב, אוטם, יתר לחץ דם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, ורידים מורחבים וכד? פרטי:
|
כן |
לא |
|
האם סבלת בעבר או הינך סובלת ממחלות מערכת העצבים והמוח, אירוע מוחי, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה? פרטי:
|
כן |
לא |
|
האם סבלת בעבר או הינך סובל מבעיות בריאותיות אחרות אשר לא פורטו לעיל? פרטי:
|
כן |
לא |
|
לנשים בלבד: אם את בהריון, באיזה שבוע של הריון? אם ילדת לאחרונה, באיזה תאריך ילדת?
|
כן |
לא |